Praktijkprikkel 2023/01 - Verkeerde receptverwerking in de medicijnrol

Gemiddeld één keer per maand ontvangt VMI een melding van fouten bij de verwerking van recepten van patiënten met een medicijnrol. Een apothekersassistent moet bij een recept voor een medicijnrol (GDS-medicatie) meer handelingen uitvoeren dan bij de verwerking van een gewoon recept. Om te laten zien dat er veel mis kan gaan bij de verwerking van medicijnrollen, beschrijft VMI drie meldingen.

Meldingen

1. Een cardioloog vervangt laag gedoseerd acetylsalicylzuur door clopidogrel. De apothekersassistent staakt acetylsalicylzuur in het overzicht van de medicijnen in gebruik (medicatiestatus) en in de aparte invoerlijst binnen de apotheeksoftware waar de geneesmiddelen op een rij worden gezet voor een- of meerwekelijkse herhaling (aanschrijfbuffer). Vervolgens schrijft zij clopidogrel aan als een gewoon recept, voordat het geneesmiddel in de aanschrijfbuffer wordt gezet. Ze krijgt een interactiesignaal waarover de apotheker wil overleggen met de cardioloog. Die is echter niet bereikbaar. De assistent van de cardioloog heeft de boodschap aangenomen en belt een paar uur later terug met het antwoord van de cardioloog. Ze geeft aan een andere apothekersassistent door dat acetylsalicylzuur toch gebruikt moet worden in plaats van clopidogrel. De apotheker wijzigt in de medicatiestatus acetylsalicylzuur weer van gestaakt naar actief. De apotheker merkt niet op dat acetylsalicylzuur al uit de aanschrijfbuffer was verwijderd. Clopidogrel was niet aangeschreven/nog niet gestart in de aanschrijfbuffer. Zes maanden later krijgt de patiënt een myocardinfarct. In het ziekenhuis wordt ontdekt dat de patiënt geen bloedplaatjesremmer meer gebruikt, geen acetylsalicylzuur en geen clopidogrel.
2. Een huisarts schrijft een stootkuur prednisolon 30 mg van 5 dagen voor. De apothekersassistent vinkt de dagen aan in het toedienschema van prednisolon in de aanschrijfbuffer. Bij het aanschrijven van GDS-medicatie zijn de standaardinstellingen ingesteld voor continu gebruik. De aanschrijver moet ‘continu gebruik’ handmatig naar ‘incidenteel’ omzetten, anders herhaalt de software de medicatie in de aanschrijfbuffer wekelijks. Uiteindelijk gebruikt de patiënt enkele weken prednisolon 30 mg op dezelfde 5 dagen van de week, voordat de fout wordt ontdekt.
3. Een huisarts belt de apotheker om uit te zoeken wat er is misgegaan bij een patiënt die methotrexaat uit de medicijnrol heeft ingenomen, terwijl dit niet is voorgeschreven. De apotheker is hierover ook verbaasd en zoekt dit uit. Een recept methotrexaat voor een andere patiënt is per abuis bij deze patiënt met een medicijnrol aangeschreven. Bij de controle na aanschrijven ziet de apothekersassistent dat methotrexaat bij de verkeerde patiënt is aangeschreven. De apothekersassistent past de medicatiestatus aan, maar vergeet methotrexaat uit de aanschrijfbuffer te verwijderen.

Lees de complete Praktijkprikkel inclusief aanbevelingen voor apothekers via onderstaande button.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.