Praktijkprikkel 2023/10 - Verwarring bij de keuze van de juiste soort insuline

Dat geneesmiddelen, die in naam en samenstelling op elkaar lijken, met elkaar kunnen worden verward, blijkt uit de volgende melding.

Melding

Een internist schrijft Novomix 30 aan een vrouw voor. De arts print het elektronische recept uit en geeft het haar mee. De vrouw gaat met het recept naar de apotheek. Op het recept staat insuline aspart/prot PEN 90/210 = 3ml (30E/70E/ml). De apothekersassistent levert – na controle van een collega - Novorapid Flexpen af. De apotheker mist bij de receptcontrole dat het Novomix 30 Flexpen moest zijn. De volgende dag bij het inscannen van de recepten ontdekt een tweede apotheker de vergissing. Hij belt de patiënt. De patiënt heeft een hoge bloedsuiker, diarree en ziet wazig. De patiënt herstelt volledig.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.