Therapiekeuze bij DM2 wijkt af van NHG-richtlijn

Huisartsen schreven in 2020 regelmatig een ander middel dan de eerste keus voor bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Zo kozen huisartsen in stap 3 van de behandeling bij één derde van de patiënten voor insuline, het voorkeursmiddel in stap 3. Van de nieuwe gebruikers van insuline kreeg minder dan 30 procent het aanbevolen NPH-insuline. De andere patiënten startten direct met één van de duurdere langwerkende insulines. Dat blijkt uit de themarapportage Diabetes van de Monitor Voorschrijven Huisartsen (MVH) van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) in samenwerking met de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK).  

Therapiekeuze stap 2 en stap 3 

De Nederlandse richtlijn adviseerde voor diabetes type 2-patiënten met metformine een sulfonylureumderivaat (SU-derivaat) in stap 2 van de behandeling. In 2020 volgden huisartsen deze aanbeveling bij 83 procent van de patiënten met een wijziging in de therapie op. Bij de therapiekeuze in stap 3 volgden huisartsen veel minder vaak de richtlijn. Bij patiënten met metformine en een SU-derivaat is insuline het middel van eerste keus. Huisartsen kozen hiervoor bij 34 procent van de patiënten. Tussen regio’s was er echter aanzienlijke variatie in het opvolgen van de richtlijn. Het aandeel insuline in stap 3 varieerde van 24 tot 77 procent. Huisartsen kozen bij 58 procent van de patiënten voor één van de aanbevolen alternatieven: een DPP4-remmer of een GLP1-agonist.  

Therapiekeuze insulines 

Het middellangwerkende NPH-insuline is de aanbevolen insuline bij nieuwe gebruikers van insuline met diabetes mellitus type 2. In 2020 kozen huisartsen bij 28 procent van de patiënten voor dit middel (figuur 1). Bij de andere patiënten schreven huisartsen gelijk een langwerkende insuline voor. Volgens de Nederlandse richtlijn komen langwerkende insulines echter pas in aanmerking bij nachtelijke hypoglykemieën of wisselende bloedglucosewaarden op NPH-insuline. Voornamelijk vanwege de hoge kosten raadt de NHG-Standaard een aantal langwerkende insulines af. Huisartsen kozen voor deze niet-aanbevolen insulines bij 23 procent van de nieuwe gebruikers.    

Figuur 1. Percentage patiënten die startten met NPH-insuline ten opzichte van alle diabetes mellitus type 2-patiënten die startten met een (middel)langwerkende insuline in 2020.  

Richtlijn 

De indicatoren zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018). In oktober 2021 is er een nieuwe versie van deze richtlijn verschenen met voor een beperkt deel van de patiënten een nieuw stappenplan. Omdat de themarapportage gebaseerd is op cijfers uit 2019 en 2020 is dit nieuwe stappenplan buiten beschouwing gelaten. De huidige indicatoren komen overeen met het stappenplan voor patiënten zonder een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten.  

Aanbevelingen voor huisartsen en apothekers 

Huisartsen kozen vooral bij stap 3 en de keuze voor een (middel)langwerkende insuline voor andere middelen dan de eerste keus. Daaruit volgen deze aanbevelingen:  

• In 2020 is twee derde van de patiënten met metformine en een SU-derivaat in stap 3 gestart met een DPP4-remmer, GLP1-agonist of SGLT2-remmer. Maak regionale afspraken over het beleid in stap 3 van de behandeling en neem daarbij de overwegingen van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2021) mee.  

• In 2020 zijn ruim 3.000 patiënten direct gestart met een niet-aanbevolen insuline (insuline glargine 300 E/ml of insuline degludec). We roepen huisartsen en apothekers op om de inzet van deze middelen bij nieuwe gebruikers van insuline te heroverwegen, omdat dit leidt tot hogere geneesmiddelkosten.  

Inzicht in eigen voorschrijfgedrag 

De themarapportage Diabetes creëert bij huisartsen meer bewustwording over het eigen voorschrijfgedrag. Apothekers kunnen hierbij helpen door via SFK patiëntenlijsten op te vragen om daarmee patiënten op te sporen waarbij de huisarts afwijkt van de richtlijn. Met de ondersteunende materialen van het IVM, kunnen huisartsen het eigen voorschrijfbeleid waar nodig aanpassen. Daarnaast geeft regionale variatie zoals weergegeven in de themarapportage aanwijzingen waar regionale samenwerkingsverbanden, zoals zorggroepen, actie kunnen ondernemen.  

Lees meer 

Themarapportage Diabetes, Monitor Voorschrijven Huisartsen, 2019-2020. M. van Dalfsen, A. Lambooij, apotheker IVM, dr. J. de Metz, m.m.v. F. Griens, SFK. 

Ondersteunende materialen van het IVM.  

==================================================================================

Noot voor de redactie, niet voor publicatie

Heeft u inhoudelijke vragen over deze persinformatie? Neem dan contact op met Anke Lambooij, apotheker en sectorcoördinator Transparantie en Onderzoek bij het IVM, a.lambooij@ivm.nl. 

Zoekt u beeldmateriaal om bij uw doorplaatsing te gebruiken? Neem dan contact op met Vanessa Zunnebeld, adviseur communicatie & marketing bij het IVM, v.zunnebeld@ivm.nl, +31 (0)644 094 401. 

Voor algemene informatie over het IVM, zie onze website.