Praktijkprikkel 2024/11 - Fentanylpleister vergeten te verwijderen

VMI ontvangt regelmatig meldingen over fentanylpleisters die zorgverleners vergeten te verwijderen. In de bijsluiter staat dat een oude pleister eerst dient te worden verwijderd voordat een nieuwe wordt geplakt. Onderstaande meldingen laten zien dat een vergeten pleister kan leiden tot ernstige bijwerkingen of zelfs een opioïd-intoxicatie.

Meldingen

1. Een patiënt gebruikt twee fentanylpleisters met een totale dosering van 75 microgram, een van 50 microgram en een van 25 microgram. De verpleegkundige plakt de pleisters naast elkaar op het rechterschouderblad. De arts verhoogt ’s avonds de dosering naar 100 microgram in verband met aanhoudende pijn. Beide pleisters moeten worden vervangen door één pleister van 100 microgram. De patiënt is de volgende ochtend erg misselijk en heeft nare dromen gehad. Op de linkerborst zit een pleister van 100 microgram, op het rechterschouderblad blijkt nog een pleister van 50 microgram te zitten.
2. De arts verhoogt bij een patiënt de dosering van fentanylpleisters van 12,5 microgram naar 25 microgram in verband met pijn. De patiënt gebruikt naast de fentanylpleister ook oxycodon-tabletten. Na de ophoging wordt de patiënt gedurende de dag steeds suffer en in de avond is hij niet meer aanspreekbaar en geeft geen reactie op pijnprikkels. De SEH-arts stelt een opioïdintoxicatie vast, waarna meneer naloxon krijgt toegediend. Een dag later blijkt dat de patiënt nog een 12,5 microgram fentanylpleister van vijf dagen oud heeft onder zijn sleutelbeen. Bij de ophoging van de fentanyl dosering werd een nieuwe pleister van 25 microgram geplakt, maar de oude pleister van 12,5 microgram werd niet verwijderd. De totaaldosering kwam daardoor boven de doeldosering van 25 microgram uit.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.